Bulletins d'Informations de Pharmacologie
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Activités du service de pharmacologie clinique

 

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DECLARATION D'EFFET(S) INDESIRABLES(S) MEDICAMENTEUX

DECLARATION DE PHARMACOVIGILANCE AU CRPV DE TOULOUSE

 

Les informations recueillies seront, dans le respect du secret médical, informatisées et communiquées au centre régional de pharmacovigilance et à l'Agence du Médicament.
Le droit d'accès du patient s'exerce auprès du centre régional de pharmacovigilance auquel a été notifié l'effet indésirable, par l'intermédiaire du praticien déclarant ou de tout médecin désigné par lui. Le droit d'accès du praticien déclarant s'exerce auprès du centre régional de pharmacovigilance auquel a été notifié l'effet indésirable, conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978.

Nous n'enregistrons que les déclarations en provenance de la région Midi-Pyrénées ( 09-12-31-32-46-65-81-82 ). Pour les autres départements, merci de vous adresser à votre CRPV régional.

> Informations patient :

 
Nom *
Prénom
Sexe *
Date de naissance
/ / jj/mm/aaaa (année obligatoire)
Poids
Taille
Département de résidence
Hospitalisation *
Prolongation d'hospitalisation liée à l'effet indésirable
Grossesse
Date des dernières règles
/ / jj/mm/aaaa

Antécédents
 


> Médicaments (Suspects ou non) :

 
Motif de prescription
Nom Commercial
Dénomination (DCI) *
Posologie
Voie d'administration
Date de début d'administration
Date de fin d'administration
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> Effet(s) Indésirable(s) :


 
 

Description du cas *

( Clinique, chronologie des événements, traitement correcteur éventuel, diagnostics différentiels éliminés, récidive des troubles en cas de réintroduction du médicament ou d’un médicament apparenté, …. Le cas échéant, merci de joindre tout compte-rendu d’hospitalisation ou de consultation et/ou tout bilan biologique en rapport avec l’effet suspecté. )

( Si l'effet indésirable concerne une femme enceinte ou un bébé, merci d'indiquer de façon précise la chronologie des évènements ainsi que le retentissement de l'effet sur la maman ou le bébé. )

Date survenue
/ /
jj/mm/aaaa (année obligatoire)
Date fin (éventuelle)
/ / jj/mm/aaaa
Evolution *

Commentaires libres sur l'évolution
 

> Déclarant :


 
Vous êtes *
Pour les professionnels hospitaliers * :
Nom de l'établissement * : Service * :
Nom *
Prénom *
Téléphone
E-mail *
Département *

Adresse
 
   
Les champs marqués d’un astérisque doivent être obligatoirement renseignés.



 

 

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Responsable éditorial : Professeur MONTASTRUC, chef du service de pharmacologie du CHU de Toulouse.
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