DECLARATION D'EFFET(S) INDESIRABLES(S) MEDICAMENTEUX
DECLARATION DE PHARMACOVIGILANCE AU CRPV DE TOULOUSE
Les informations recueillies seront, dans le respect du secret médical, informatisées et communiquées au centre régional de pharmacovigilance et à l'Agence du Médicament. Le droit d'accès du patient s'exerce auprès du centre régional de pharmacovigilance auquel a été notifié l'effet indésirable, par l'intermédiaire du praticien déclarant ou de tout médecin désigné par lui. Le droit d'accès du praticien déclarant s'exerce auprès du centre régional de pharmacovigilance auquel a été notifié l'effet indésirable, conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978.
> Informations patient :
> Médicaments (Suspects ou non) :
> Effet(s) Indésirable(s) :
( Clinique, chronologie des événements, traitement correcteur éventuel, diagnostics différentiels éliminés, récidive des troubles en cas de réintroduction du médicament ou d’un médicament apparenté, …. Le cas échéant, merci de joindre tout compte-rendu d’hospitalisation ou de consultation et/ou tout bilan biologique en rapport avec l’effet suspecté. )
( Si l'effet indésirable concerne une femme enceinte ou un bébé, merci d'indiquer de façon précise la chronologie des évènements ainsi que le retentissement de l'effet sur la maman ou le bébé. )
